Dott. Ignazio Madonia
Nutrizione Artificiale
Quando e Quale ?
Che cosa è la malnutrizione ?
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E' lo stato di alterazione funzionale, strutturale o di sviluppo conseguente ad uno squilibrio in negativo tra fabbisogni (inalterati/aumentati) ed apporti (insufficienti).
La caratteristica clinica della malnutrizione è la riduzione di massa magra con conseguente calo ponderale. Le conseguenze correlate sono: aumentata suscettibilità alle infezioni; ritardata guarigione delle ferite; aumento del periodo di degenza; peggioramento della qualità di vita.
L’unico obiettivo della Nutrizione Artificiale (NA) è quello di trattare o prevenire lo sviluppo della malnutrizione. La NA non "cura" alcuna malattia e non modifica l‘evoluzione delle patologie. Può tuttavia essere determinante nella prevenzione dello sviluppo di complicanze (ad esempio post-chirurgiche nel paziente gravemente malnutrito), e può migliorare la qualità di vita del paziente.
La caratteristica clinica della malnutrizione è la riduzione di massa magra con conseguente calo ponderale. Le conseguenze correlate sono: aumentata suscettibilità alle infezioni; ritardata guarigione delle ferite; aumento del periodo di degenza; peggioramento della qualità di vita.
L’unico obiettivo della Nutrizione Artificiale (NA) è quello di trattare o prevenire lo sviluppo della malnutrizione. La NA non "cura" alcuna malattia e non modifica l‘evoluzione delle patologie. Può tuttavia essere determinante nella prevenzione dello sviluppo di complicanze (ad esempio post-chirurgiche nel paziente gravemente malnutrito), e può migliorare la qualità di vita del paziente.
Che cosa è la nutrizione artificiale ?
![Picture](/uploads/5/5/9/1/5591705/9924070.jpg)
E' la somministrazione di macronutrienti (proteine, carboidrati, lipidi) e micronutrienti (elettroliti, vitamine e oligoelementi) attraverso una via artificiale al fine di coprire in parte o del tutto i fabbisogni nutrizionali del paziente. Le indicazioni ad una NA sono limitate a quelle situazioni in cui la malnutrizione è già sviluppata e non si è in grado di risolverla con un apporto alimentare corretto; dove sussistano talune condizioni che precludano un'adeguata alimentazione per via naturale per periodi > 7 – 10 giorni; o quando lo stato di malnutrizione è tale da inficiare l'evoluzione della patologia clinica di base.
Come Nutrizione Artificiale (NA), si intende solo la somministrazione di nutrienti attraverso vie artificiali, e cioè sonde o stomie per la enterale (NE), accessi venosi di vario tipo per la parenterale (NP).
Nutrizione enterale (NE) = infusione di miscele nutritive nella via digestiva (stomaco; digiuno) attraverso un sistema artificiale (sonda o stomia)
Nutrizione parenterale (NP) = infusione di soluzione nutrizionale in un vaso venoso, periferico o centrale (vena cava)
La NA non è esente da complicazioni, per questo motivo, la sua gestione viene affidata a personale esperto ed addestrato.
La Nutrizione Enterale è preferita rispetto alla NTP perché è più sicura ed economica ed è quella che comporta minori complicanze, inoltre ricordarsi che è sempre da preferire” la via naturale”.
La Nutrizione Enterale si riserva ai Pazienti che pur mantenendo l’integrità funzionale del tratto gastroenterico non possono assumere gli alimenti naturalmente, questa và somministrata a tutti i pazienti che:
Non Possono Mangiare
Non Devono mangiare
Non Vogliono Mangiare
Non Mangiano Abbastanza.
Per utilizzare le vie di somministrazione si fa uso di : Sondino Naso gastrico, o naso digiunale.
Un altro sistema molto in uso ed altrettanto efficace è il sistema di Gastrostomia Endoscopica Percutanea ( PEG ) .
Il Sondino naso gastrico può essere di diverso materiale : Silicone, Poliuretano, Gomma, in modo tale da permettere una permanenza poco traumatica.
La Gastrostomia endoscopica percutanea è molto in uso per i pazienti con tratto gastrointestinale integro per una nutrizione enterale superiore ad un mese, la PEG permette di infondere la miscela nutrizionale, direttamente nella cavità viscerale (stomaco o digiuno) attraverso una stomia (bocca) questo sistema rivoluzionario si sostituisce spesso al sondino poiché questo spesso è mal tollerato.
Indicazioni: le patologie che trovano più frequentemente indicazione al posizionamento di una PEG, sia perché alterano i meccanismi della deglutizione o dello stato di coscienza, sia perchè impediscono l’introduzione o la normale progressione del bolo alimentare, sono:
Malattie neurologiche: sclerosi laterale amiotrofica (SLA), Vasculopatie cerebrali, Trauma cranico, Demenza, Neoplasie cerebrali, Epilessia, Idrocefalo, Sindrome di Guillan Barrè , Ascesso cerebrale.
Malattie Neoplastiche: Cancro esofageo , Cancro gastrico, Neoplasie ORL, Cancro polmonare, Neoplasie Cerebrali.
Esistono altre malattie dove l’uso di tale metodica è opportuna, ma bisogna fare un’attenta valutazione da caso a caso.
Esistono in commercio diversi tipi di sonda, la PEG è una protesi al Silicone, Poliuretano o al Carbotano, del diametro di 10 fino a 20 CH, della lunghezza di circa 40 cm, con un Bumper (bottone ) morbito.
Le sonde in Silicone possono stare in sito fino a sei mesi; Le sonde in poliuretano fino a due anni; le sonde al Carbotano possono essere lasciate per più di tre anni.
Il posizionamento della PEG può essere effettuato con due metodiche diverse:
1) Pull-string Ponsky-Gauderer type Gastrostomy.
2) Push-over-wire Sachs-vine gastrostomy.
Queste due metodiche sono simili nella prima parte della procedura si diversificano tra loro soltanto nella parte finale del procedimento
Nutrizione Parenterale Totale: la NTP è un metodo per fornire sostanze nutritive all’organismo per via endovenosa ai pazienti che non possono assumere liquidi o alimenti per bocca.
Si effettua mediante catetere venoso centrale CVC o periferico.
Gli obiettivi della NTP sono di migliorare lo stato nutrizionale, stabilire un bilancio azotato positivo, mantenere la massa muscolare, favorire l’aumento di peso e stimolare la guarigione della ferita chirurgica.
La NTP è indicata quando il paziente ha un deficit del peso corporeo pari al 10%; non sia in grado di assumere alimenti o liquidi per bocca entro 7 giorni dall’intervento chirurgico e in situazioni di ipercatabolismo, per esempio in caso di infezioni accompagnate da febbre.
I componenti delle miscele nutrizionali, definiti “Substrati, possono essere distinti in :
· Macroelementi (acqua, glucidi, aminoacidi e lipidi)
· Microelementi (elettroliti, vitamine, farmaci);
· Oligoelementi ( sono 15 – ferro, zinco, rame, cromo, selenio, iodio, cobalto, manganese, nichel, molibdeno, fluoro, stagno, silicio, vanadio ed arsenico. N.B. i primi sette sono indispensabili all’uomo).
La modalità di somministrazione della NPT può essere : continua, o ciclica (Notturna)
In genere il trattamento viene iniziato con gradualità e continuamente.
La NPT e possibile somministrarla “a caduta” o con l’utilizzo di una pompa, questa consente un somministrazione regolare e precisa delle soluzioni secondo volumi e tempo programmati.
La somministrazione dei liquidi nutrizionali si può effettuare attraverso :
La grande maggioranza dei cateteri è oggi realizzata in:
1) Polietilene
2) Poliuretano
3) Silicone
Complicanze: queste possono insorgere subito (complicanze immediate) o dopo (compl. Tardive), le prime sono dovute alla manovra dell’impianto e possono essere:
· Puntura dell’arteria;
· Pneumotorace: causato dalla perforazione della parete toracica con ingresso dell’aria dall’esterno nella cavità pleurica (cavità virtuale)
· Embolia gassosa;
· Tachicardia ventricolare o aritmie;
· Danno del plesso brachiale;
· Emotorace;
· Idrotorace ;
· Embolia del catetere.
Le complicanze tardive, sono in genere dovute ad una non corretta gestione dei dispositivi; ( Infezioni, trombosi della vena ospitante il CVC, rotture del segmento esterno del catetere, Occlusione del CVC, ecc.
Cateterismo venoso periferico (CVP): l’accesso venoso periferico permette il collegamento tra la superficie cutanea e una vena del circolo periferico: Basilica, cefalica, Pedidia, o altre vene periferiche visibili; sono realizzati con materiale biocompatibile (Teflon, Poliuretano, Silicone) questi possono restare in loco a breve termine 3-4 giorni; o a medio termine fino a 4 settimane.
Per concludere è bene ricordare che la nutrizione parenterale deve essere sospesa gradualmente per consentire l’adattamento dell’assistito a un decremento dei livelli di glucosio.
Come Nutrizione Artificiale (NA), si intende solo la somministrazione di nutrienti attraverso vie artificiali, e cioè sonde o stomie per la enterale (NE), accessi venosi di vario tipo per la parenterale (NP).
Nutrizione enterale (NE) = infusione di miscele nutritive nella via digestiva (stomaco; digiuno) attraverso un sistema artificiale (sonda o stomia)
Nutrizione parenterale (NP) = infusione di soluzione nutrizionale in un vaso venoso, periferico o centrale (vena cava)
La NA non è esente da complicazioni, per questo motivo, la sua gestione viene affidata a personale esperto ed addestrato.
La Nutrizione Enterale è preferita rispetto alla NTP perché è più sicura ed economica ed è quella che comporta minori complicanze, inoltre ricordarsi che è sempre da preferire” la via naturale”.
La Nutrizione Enterale si riserva ai Pazienti che pur mantenendo l’integrità funzionale del tratto gastroenterico non possono assumere gli alimenti naturalmente, questa và somministrata a tutti i pazienti che:
Non Possono Mangiare
Non Devono mangiare
Non Vogliono Mangiare
Non Mangiano Abbastanza.
Per utilizzare le vie di somministrazione si fa uso di : Sondino Naso gastrico, o naso digiunale.
Un altro sistema molto in uso ed altrettanto efficace è il sistema di Gastrostomia Endoscopica Percutanea ( PEG ) .
Il Sondino naso gastrico può essere di diverso materiale : Silicone, Poliuretano, Gomma, in modo tale da permettere una permanenza poco traumatica.
La Gastrostomia endoscopica percutanea è molto in uso per i pazienti con tratto gastrointestinale integro per una nutrizione enterale superiore ad un mese, la PEG permette di infondere la miscela nutrizionale, direttamente nella cavità viscerale (stomaco o digiuno) attraverso una stomia (bocca) questo sistema rivoluzionario si sostituisce spesso al sondino poiché questo spesso è mal tollerato.
Indicazioni: le patologie che trovano più frequentemente indicazione al posizionamento di una PEG, sia perché alterano i meccanismi della deglutizione o dello stato di coscienza, sia perchè impediscono l’introduzione o la normale progressione del bolo alimentare, sono:
Malattie neurologiche: sclerosi laterale amiotrofica (SLA), Vasculopatie cerebrali, Trauma cranico, Demenza, Neoplasie cerebrali, Epilessia, Idrocefalo, Sindrome di Guillan Barrè , Ascesso cerebrale.
Malattie Neoplastiche: Cancro esofageo , Cancro gastrico, Neoplasie ORL, Cancro polmonare, Neoplasie Cerebrali.
Esistono altre malattie dove l’uso di tale metodica è opportuna, ma bisogna fare un’attenta valutazione da caso a caso.
Esistono in commercio diversi tipi di sonda, la PEG è una protesi al Silicone, Poliuretano o al Carbotano, del diametro di 10 fino a 20 CH, della lunghezza di circa 40 cm, con un Bumper (bottone ) morbito.
Le sonde in Silicone possono stare in sito fino a sei mesi; Le sonde in poliuretano fino a due anni; le sonde al Carbotano possono essere lasciate per più di tre anni.
Il posizionamento della PEG può essere effettuato con due metodiche diverse:
1) Pull-string Ponsky-Gauderer type Gastrostomy.
2) Push-over-wire Sachs-vine gastrostomy.
Queste due metodiche sono simili nella prima parte della procedura si diversificano tra loro soltanto nella parte finale del procedimento
Nutrizione Parenterale Totale: la NTP è un metodo per fornire sostanze nutritive all’organismo per via endovenosa ai pazienti che non possono assumere liquidi o alimenti per bocca.
Si effettua mediante catetere venoso centrale CVC o periferico.
Gli obiettivi della NTP sono di migliorare lo stato nutrizionale, stabilire un bilancio azotato positivo, mantenere la massa muscolare, favorire l’aumento di peso e stimolare la guarigione della ferita chirurgica.
La NTP è indicata quando il paziente ha un deficit del peso corporeo pari al 10%; non sia in grado di assumere alimenti o liquidi per bocca entro 7 giorni dall’intervento chirurgico e in situazioni di ipercatabolismo, per esempio in caso di infezioni accompagnate da febbre.
I componenti delle miscele nutrizionali, definiti “Substrati, possono essere distinti in :
· Macroelementi (acqua, glucidi, aminoacidi e lipidi)
· Microelementi (elettroliti, vitamine, farmaci);
· Oligoelementi ( sono 15 – ferro, zinco, rame, cromo, selenio, iodio, cobalto, manganese, nichel, molibdeno, fluoro, stagno, silicio, vanadio ed arsenico. N.B. i primi sette sono indispensabili all’uomo).
La modalità di somministrazione della NPT può essere : continua, o ciclica (Notturna)
In genere il trattamento viene iniziato con gradualità e continuamente.
La NPT e possibile somministrarla “a caduta” o con l’utilizzo di una pompa, questa consente un somministrazione regolare e precisa delle soluzioni secondo volumi e tempo programmati.
La somministrazione dei liquidi nutrizionali si può effettuare attraverso :
- Vena centrale: per somministrare soluzioni ad alta osmolarità, inserito nella vena giugulare o nella vena cava superiore.
- Vena periferica: per somministrare soluzioni a bassa osmolarità, inserito in vene di piccolo calibro (es. vena mediana dell’avambraccio).
La grande maggioranza dei cateteri è oggi realizzata in:
1) Polietilene
2) Poliuretano
3) Silicone
Complicanze: queste possono insorgere subito (complicanze immediate) o dopo (compl. Tardive), le prime sono dovute alla manovra dell’impianto e possono essere:
· Puntura dell’arteria;
· Pneumotorace: causato dalla perforazione della parete toracica con ingresso dell’aria dall’esterno nella cavità pleurica (cavità virtuale)
· Embolia gassosa;
· Tachicardia ventricolare o aritmie;
· Danno del plesso brachiale;
· Emotorace;
· Idrotorace ;
· Embolia del catetere.
Le complicanze tardive, sono in genere dovute ad una non corretta gestione dei dispositivi; ( Infezioni, trombosi della vena ospitante il CVC, rotture del segmento esterno del catetere, Occlusione del CVC, ecc.
Cateterismo venoso periferico (CVP): l’accesso venoso periferico permette il collegamento tra la superficie cutanea e una vena del circolo periferico: Basilica, cefalica, Pedidia, o altre vene periferiche visibili; sono realizzati con materiale biocompatibile (Teflon, Poliuretano, Silicone) questi possono restare in loco a breve termine 3-4 giorni; o a medio termine fino a 4 settimane.
Per concludere è bene ricordare che la nutrizione parenterale deve essere sospesa gradualmente per consentire l’adattamento dell’assistito a un decremento dei livelli di glucosio.
La Nutrizione Enterale
![Picture](/uploads/5/5/9/1/5591705/8507344.gif)
Le diete per la nutrizione enterale. Una miscela nutritiva da somministrare per via enterale deve rispondere innanzitutto al requisito della completezza dovendo contenere tutti i nutrienti indispensabili. Nelle miscele enterali non si opera la distinzione tra le calorie non proteiche e quelle provenienti dall’apporto proteico ma si parla di apporto calorico complessivo. L’apporto calorico totale è suddiviso in una percentuale glucidica del 45-55% , una parte lipidica del 30-35% ed una quota proteica del 12-15% .
Gli oligoelementi, vitamine ed elettroliti sono presenti nelle quantità consigliate dai LARN anche se si è notata una tendenza nelle miscele in commercio ad una concentrazione di vitamine più alta ed un sottodosaggio di elettroliti soprattutto nella loro componente di sodio e potassio, forse per assicurare una migliore tolleranza nei pazienti cardiopatici.
La componente glucidica è rappresentata nella maggior parte dei casi da maltodestrine, talvolta da fruttosio e polimeri del glucosio anche della soia; viene evitato l’impiego del lattosio per il frequente riscontro di intolleranze a tale zucchero. Gli acidi grassi poli-insaturi a provenienza da oli vegetali e lecitina di soia costituiscono la massima parte dei grassi; una quota di trigliceridi a catena media (MCT) viene sempre aggiunta alla quota lipidica, per la caratteristica di queste molecole di diffondere dal sangue senza l’aiuto di alcun meccanismo di trasporto attivo.
La composizione e la quantità di protidi può variare in relazione al tipo di dieta considerata.
Importante è il contenuto in acqua di queste diete che va sempre considerato nella valutazione del bilancio idrico del Paziente; l’acqua libera può variare dall’ 85% delle diete normocaloriche al 60% delle diete ipercaloriche.
Le diete si possono classificare in diete elementari e diete polimeriche.
Le diete elementari contengono nutrienti in forma direttamente o facilmente utilizzabile e sono indicate in tutti quei casi in cui l’intestino presenti grave o completa incapacità digestiva; sono caratterizzate da una elevata osmolarità e sono tutte normocaloriche. Va posta attenzione alla osmolarità alta che può essere alla base di problemi a carico del tratto gastroenterico, tra i quali il più frequente è la diarrea.
Le diete polimeriche sono quelle normalmente utilizzate nella maggior parte dei pazienti; i nutrienti che le costituiscono sono intatti e richiedono quindi una attività digestiva per essere utilizzati. La osmolarità di queste miscele si aggira intorno a valori di 250-350 mOsm/l e contenuto calorico di 1-1,5 kcal/ml. Esistono anche diete in cui la composizione quali-quantitativa varia in relazione a specifiche patologie e situazioni: encefalopatia porto-sistemica, insufficienza respiratoria, diabete, insufficienza renale in trattamento dialitico e non, età pediatrica. Nell’ambito delle diete complete per nutrizione enterale, le diete immunostimolanti sono quelle di più recente introduzione. Esse risultano arricchite di alcuni elementi quali: arginina, glutammina, ribonucleotidi, vitamina E, beta-carotene, zinco e selenio. A dosi superiori a quelle comunemente utilizzate, alcuni tra questi, quali arginina, glutammina ed acidi grassi omega-3 ed omega-6, hanno mostrato evidenza di promuovere azioni benefiche quali una più eclatante attività anabolica proteica o anti-catabolica, stimolare la immuno-competenza, mantenere le funzioni enterocitarie, promuovere la riproduzione di cellule a rapido turnover, migliorare i processi di cicatrizzazione, modulare la risposta citochinica.
Molti dei vantaggi supposti sono stati rilevati in patologie meno impegnative (in paz. post-operati) o in studi selettivi in alcune categorie di pazienti critici. Il razionale accumulato da studi pre-clinici e clinici ha già portato alla commercializzazione di prodotti per N.E. che nella maggioranza dei casi associano più elementi attivi ed il risultato clinico evidenziabile risulta essere un effetto sommatorio o di potenziamento.
La glutammina è un aminoacido che partecipa ad una ampia varietà di processi metabolici e biologici, tra cui l’ammoniogenesi renale, la risposta immune cellulo-mediata, la integrità e la riproduzione enterocitica.
Durante gli stati catabolici la glutamina è mobilizzata in grandi quantità dai tessuti periferici, quali il muscolo scheletrico, e si instaura presto una situazione di bassa disponibilità, tanto che l’aminoacido diviene condizionatamente essenziale. La glutamina protegge l’intestino con triplice meccanismo: innanzitutto è una fonte energetica cellulare, è metabolizzata dai mitocondri con la stessa efficienza del glucosio e può essere particolarmente importante in momenti di stress fisiologico quando l’energia richiesta dagli enterociti è aumentata come in infezioni, trauma, cancro, grandi interventi. In secondo luogo essa è un elemento di base per la costruzione, sintesi dei nucleotidi dal momento che sembra essere l’elemento limitante per la ornitina-decarbossilasi, che è l’enzima chiave per la biosintesi delle pirimidine. Infine il suddetto aminoacido è una sorgente per il glutatione, che è a sua volta un elemento protettivo per l’enterocita e serve come anti-ossidante; la glutamina incrementa il livello di glutatione in tutti i tessuti ed anche dopo somministrazione intestinale il livello risulta più che raddoppiato.
L’arginina, similmente, partecipa alla sintesi dell’urea, alla produzione di ossido nitrico (NO), alla proliferazione e differenziazione linfocitaria, facilita la sintesi di collageno e migliora la cicatrizzazione delle ferite; inoltre induce increzione di GH, prolattina, insulina e somatostatina. Apporti sino a 0,5 g/kg/die si sono associati a evidenze cliniche di migliore risposta immune e resistenza alle infezioni.
Gli acidi grassi poli-insaturi omega-3 sono stati riscontrati di utilità negli stati flogistico-settici in quanto riducono la sintesi di TNF e di ILF-1 promuovendo la sintesi di prostaglandine E3 e leucotrieni B5, mediatori ad azione immuno-competente ed anti-infiammatoria, benefici in questi pazienti critici.
In definitiva, la più elevata concentrazione nella dieta di tali sostanze è stata associata ad un miglioramento della attività immunostimolante con riguardo alla attività anti-citochine e conseguente aumentata resistenza alle complicanze infettive e diminuzione dell’entità della risposta infiammatoria sistemica.
Farmaci procinetici: nel Paziente in N.E. favoriscono la ricomparsa di un’adeguata funzionalità intestinale. La metoclopramide è un agonista dei recettori dopaminergici; agisce soprattutto sul piccolo intestino prossimale e presenta azione di blocco dei recettori dopaminergici; viene somministrata per via parenterale venosa con un dosaggio massimo di 4 fiale/die. Anche il domperidone è un agonista dei recettori dopaminergici che agisce soprattutto sul piccolo intestino prossimale.
Una azione più complessa è alla base della attività procinetica della cisapride; si tratta di una molecola ad attività agonista sui recettori dopaminergici. Incrementa la produzione di acetilcolina endogena e agisce sul tratto intestinale in toto, dall’esofago al colon, aumentando la attività propulsiva e il tono dello sfintere esofageo inferiore. Non possiede azione di blocco dei recettori dopaminergici, ma può presentare interazione con ketoconazolo e suoi derivati, eritromicina e nefazodone, provocando un allungamento dell’intervallo Q-T e facilitando la insorgenza di aritmie e torsioni di punta, per questo da alcuni anni è vietata in Italia. La eritromicina antagonizza la motilina ed ha la sua sede di azione principale nella parte prossimale del piccolo intestino. I fermenti lattici sono molto importanti per ricostituire una flora batterica intestinale equilibrata soprattutto quando il Paziente ha avuto un lungo periodo di digiuno o ha subito un importante e lungo trattamento antibiotico.
Gli oligoelementi, vitamine ed elettroliti sono presenti nelle quantità consigliate dai LARN anche se si è notata una tendenza nelle miscele in commercio ad una concentrazione di vitamine più alta ed un sottodosaggio di elettroliti soprattutto nella loro componente di sodio e potassio, forse per assicurare una migliore tolleranza nei pazienti cardiopatici.
La componente glucidica è rappresentata nella maggior parte dei casi da maltodestrine, talvolta da fruttosio e polimeri del glucosio anche della soia; viene evitato l’impiego del lattosio per il frequente riscontro di intolleranze a tale zucchero. Gli acidi grassi poli-insaturi a provenienza da oli vegetali e lecitina di soia costituiscono la massima parte dei grassi; una quota di trigliceridi a catena media (MCT) viene sempre aggiunta alla quota lipidica, per la caratteristica di queste molecole di diffondere dal sangue senza l’aiuto di alcun meccanismo di trasporto attivo.
La composizione e la quantità di protidi può variare in relazione al tipo di dieta considerata.
Importante è il contenuto in acqua di queste diete che va sempre considerato nella valutazione del bilancio idrico del Paziente; l’acqua libera può variare dall’ 85% delle diete normocaloriche al 60% delle diete ipercaloriche.
Le diete si possono classificare in diete elementari e diete polimeriche.
Le diete elementari contengono nutrienti in forma direttamente o facilmente utilizzabile e sono indicate in tutti quei casi in cui l’intestino presenti grave o completa incapacità digestiva; sono caratterizzate da una elevata osmolarità e sono tutte normocaloriche. Va posta attenzione alla osmolarità alta che può essere alla base di problemi a carico del tratto gastroenterico, tra i quali il più frequente è la diarrea.
Le diete polimeriche sono quelle normalmente utilizzate nella maggior parte dei pazienti; i nutrienti che le costituiscono sono intatti e richiedono quindi una attività digestiva per essere utilizzati. La osmolarità di queste miscele si aggira intorno a valori di 250-350 mOsm/l e contenuto calorico di 1-1,5 kcal/ml. Esistono anche diete in cui la composizione quali-quantitativa varia in relazione a specifiche patologie e situazioni: encefalopatia porto-sistemica, insufficienza respiratoria, diabete, insufficienza renale in trattamento dialitico e non, età pediatrica. Nell’ambito delle diete complete per nutrizione enterale, le diete immunostimolanti sono quelle di più recente introduzione. Esse risultano arricchite di alcuni elementi quali: arginina, glutammina, ribonucleotidi, vitamina E, beta-carotene, zinco e selenio. A dosi superiori a quelle comunemente utilizzate, alcuni tra questi, quali arginina, glutammina ed acidi grassi omega-3 ed omega-6, hanno mostrato evidenza di promuovere azioni benefiche quali una più eclatante attività anabolica proteica o anti-catabolica, stimolare la immuno-competenza, mantenere le funzioni enterocitarie, promuovere la riproduzione di cellule a rapido turnover, migliorare i processi di cicatrizzazione, modulare la risposta citochinica.
Molti dei vantaggi supposti sono stati rilevati in patologie meno impegnative (in paz. post-operati) o in studi selettivi in alcune categorie di pazienti critici. Il razionale accumulato da studi pre-clinici e clinici ha già portato alla commercializzazione di prodotti per N.E. che nella maggioranza dei casi associano più elementi attivi ed il risultato clinico evidenziabile risulta essere un effetto sommatorio o di potenziamento.
La glutammina è un aminoacido che partecipa ad una ampia varietà di processi metabolici e biologici, tra cui l’ammoniogenesi renale, la risposta immune cellulo-mediata, la integrità e la riproduzione enterocitica.
Durante gli stati catabolici la glutamina è mobilizzata in grandi quantità dai tessuti periferici, quali il muscolo scheletrico, e si instaura presto una situazione di bassa disponibilità, tanto che l’aminoacido diviene condizionatamente essenziale. La glutamina protegge l’intestino con triplice meccanismo: innanzitutto è una fonte energetica cellulare, è metabolizzata dai mitocondri con la stessa efficienza del glucosio e può essere particolarmente importante in momenti di stress fisiologico quando l’energia richiesta dagli enterociti è aumentata come in infezioni, trauma, cancro, grandi interventi. In secondo luogo essa è un elemento di base per la costruzione, sintesi dei nucleotidi dal momento che sembra essere l’elemento limitante per la ornitina-decarbossilasi, che è l’enzima chiave per la biosintesi delle pirimidine. Infine il suddetto aminoacido è una sorgente per il glutatione, che è a sua volta un elemento protettivo per l’enterocita e serve come anti-ossidante; la glutamina incrementa il livello di glutatione in tutti i tessuti ed anche dopo somministrazione intestinale il livello risulta più che raddoppiato.
L’arginina, similmente, partecipa alla sintesi dell’urea, alla produzione di ossido nitrico (NO), alla proliferazione e differenziazione linfocitaria, facilita la sintesi di collageno e migliora la cicatrizzazione delle ferite; inoltre induce increzione di GH, prolattina, insulina e somatostatina. Apporti sino a 0,5 g/kg/die si sono associati a evidenze cliniche di migliore risposta immune e resistenza alle infezioni.
Gli acidi grassi poli-insaturi omega-3 sono stati riscontrati di utilità negli stati flogistico-settici in quanto riducono la sintesi di TNF e di ILF-1 promuovendo la sintesi di prostaglandine E3 e leucotrieni B5, mediatori ad azione immuno-competente ed anti-infiammatoria, benefici in questi pazienti critici.
In definitiva, la più elevata concentrazione nella dieta di tali sostanze è stata associata ad un miglioramento della attività immunostimolante con riguardo alla attività anti-citochine e conseguente aumentata resistenza alle complicanze infettive e diminuzione dell’entità della risposta infiammatoria sistemica.
Farmaci procinetici: nel Paziente in N.E. favoriscono la ricomparsa di un’adeguata funzionalità intestinale. La metoclopramide è un agonista dei recettori dopaminergici; agisce soprattutto sul piccolo intestino prossimale e presenta azione di blocco dei recettori dopaminergici; viene somministrata per via parenterale venosa con un dosaggio massimo di 4 fiale/die. Anche il domperidone è un agonista dei recettori dopaminergici che agisce soprattutto sul piccolo intestino prossimale.
Una azione più complessa è alla base della attività procinetica della cisapride; si tratta di una molecola ad attività agonista sui recettori dopaminergici. Incrementa la produzione di acetilcolina endogena e agisce sul tratto intestinale in toto, dall’esofago al colon, aumentando la attività propulsiva e il tono dello sfintere esofageo inferiore. Non possiede azione di blocco dei recettori dopaminergici, ma può presentare interazione con ketoconazolo e suoi derivati, eritromicina e nefazodone, provocando un allungamento dell’intervallo Q-T e facilitando la insorgenza di aritmie e torsioni di punta, per questo da alcuni anni è vietata in Italia. La eritromicina antagonizza la motilina ed ha la sua sede di azione principale nella parte prossimale del piccolo intestino. I fermenti lattici sono molto importanti per ricostituire una flora batterica intestinale equilibrata soprattutto quando il Paziente ha avuto un lungo periodo di digiuno o ha subito un importante e lungo trattamento antibiotico.
La nutrizione parenterale domiciliare (NPD)
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L’N.P.D. permette al paziente che necessita di un supporto nutrizionale, totale o parziale per via venosa, di vivere nel proprio ambiente familiare mantenendo una vita di relazioni sociali ed in taluni casi, di riprendere la propria attività lavorativa.
I primi casi di pazienti in NPD sono stati riportati nella letteratura degli Stati Uniti agli inizi degli anni ’70.
Successivamente questa metodologia si è evoluta con costante miglioramento di materiali, delle formule nutrizionali e dei programmi di gestione necessari per prevenire e limitare le complicanze legate alla nutrizione parenterale protratta.
Indicazioni alla NPD. La somministrazione di nutrienti per via parenterale (NP) è indicata quando la via enterale non è praticabile o quando essa da sola non è in grado di assicurare tutto il fabbisogno calorico-proteico.
Le condizioni cliniche che richiedono una NPD sono:
- fistola digiunale o ileale ad alta portata,
- insufficienza intestinale grave,
- occlusione o sub-occlusione cronica,
- intolleranza alla NE: diarrea, ristagno gastrico, intolleranza alla N.E.,
peritonite.
Nelle IBD (Inflammatory Bowel Diseases) l’indicazione al vero e proprio riposo d’organo è ormai limitata a situazioni cliniche particolari come la presenza di fistole o stati sub-occlusivi.
Nelle patologie neoplastiche, soprattutto con localizzazione al tratto gastro-enterico o successivamente ad interventi chirurgici altamente demolitivi, si tende a limitare la NPD al Paziente libero da tumore o con in atto terapie specifiche.
Vie di accesso per la Nutrizione Parenterale Domiciliare.
I cateteri venosi centrali (C.V.C,) per NPD sono caratterizzati per essere fatti di materiali biocompatibile, silicone o poliuretano, e dalla possibilità di essere tunnellizzati parzialmente sottocute nella porzione prossimale. Sono anche disponibili sistemi totalmente impiantabili forniti sottocute di una membrana perforabile (port-a-cath). Le vie di accesso si possono classificare in base alla regione di introduzione ed al tempo di permanenza in:
- cateterismo venoso periferico (tipo Drumm) e cateterismo venoso centrale,
- venipuntura periferica (PICC) e venipuntura centrale (v.succlavia e v.giugulare interna).
Accessi venosi a lungo termine:
- sistemi esterni tunnellizzati e
- sistemi totalmente impiantabili tipo Port.
Le complicanze più gravi dell’accesso vascolare sono la sepsi e la trombosi dei grossi vasi che richiedono la rimozione del catetere venoso o il trattamento in regime di ricovero.
AVVERTENZA: Questo sito ha carattere di divulgazione culturale e informativa, necessariamente generale. Le informazioni contenute, pur basate sugli studi scientifici citati, non sostituiscono il consulto personalizzato del professionista pratico, dietologo o medico. Il lettore non è autorizzato a considerare gli articoli qui contenuti come consulti medici, né a prenderli a pretesto per curarsi da sé.
I primi casi di pazienti in NPD sono stati riportati nella letteratura degli Stati Uniti agli inizi degli anni ’70.
Successivamente questa metodologia si è evoluta con costante miglioramento di materiali, delle formule nutrizionali e dei programmi di gestione necessari per prevenire e limitare le complicanze legate alla nutrizione parenterale protratta.
Indicazioni alla NPD. La somministrazione di nutrienti per via parenterale (NP) è indicata quando la via enterale non è praticabile o quando essa da sola non è in grado di assicurare tutto il fabbisogno calorico-proteico.
Le condizioni cliniche che richiedono una NPD sono:
- fistola digiunale o ileale ad alta portata,
- insufficienza intestinale grave,
- occlusione o sub-occlusione cronica,
- intolleranza alla NE: diarrea, ristagno gastrico, intolleranza alla N.E.,
peritonite.
Nelle IBD (Inflammatory Bowel Diseases) l’indicazione al vero e proprio riposo d’organo è ormai limitata a situazioni cliniche particolari come la presenza di fistole o stati sub-occlusivi.
Nelle patologie neoplastiche, soprattutto con localizzazione al tratto gastro-enterico o successivamente ad interventi chirurgici altamente demolitivi, si tende a limitare la NPD al Paziente libero da tumore o con in atto terapie specifiche.
Vie di accesso per la Nutrizione Parenterale Domiciliare.
I cateteri venosi centrali (C.V.C,) per NPD sono caratterizzati per essere fatti di materiali biocompatibile, silicone o poliuretano, e dalla possibilità di essere tunnellizzati parzialmente sottocute nella porzione prossimale. Sono anche disponibili sistemi totalmente impiantabili forniti sottocute di una membrana perforabile (port-a-cath). Le vie di accesso si possono classificare in base alla regione di introduzione ed al tempo di permanenza in:
- cateterismo venoso periferico (tipo Drumm) e cateterismo venoso centrale,
- venipuntura periferica (PICC) e venipuntura centrale (v.succlavia e v.giugulare interna).
Accessi venosi a lungo termine:
- sistemi esterni tunnellizzati e
- sistemi totalmente impiantabili tipo Port.
Le complicanze più gravi dell’accesso vascolare sono la sepsi e la trombosi dei grossi vasi che richiedono la rimozione del catetere venoso o il trattamento in regime di ricovero.
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